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1. Persönliche Informationen

Geschlecht

weiblich

männlich

diverses Geschlecht

Geburtsdatum

Haben Sie Ihr Geburtsdatum korrekt eingegeben?

Größe cm

Haben Sie Ihre Größe korrekt eingegeben?

Taillenumfang i cm

Haben Sie Ihren Taillenumfang korrekt eingegeben?

Hüftumfang i cm

Haben Sie Ihren Hüftumfang korrekt eingegeben?

Gewicht kg

Haben Sie Ihr Gewicht korrekt eingegeben?

Hatten Sie starke Gewichtsveränderungen (mind. 5 %) im letzten Jahr?

Nein

Um wieviel hat sich Ihr Gewicht verändert?

Geburtsland

Seit wann leben Sie in Deutschland?

Wie kamen Sie zur Welt?

natürliche Geburt

Kaiserschnitt

2. Informationen zur Probe und Probennahme

Datum der Stuhlprobennahme

Hatten Sie akuten Durchfall bei der Probennahme bzw. Durchfall in den vorangegangenen vier Wochen?

Nein

Welche Stuhlform entsprach Ihrer Stuhlprobe bei Probennahme nach der Bristol-Stuhlformskala? i

TYP 1: Einzelne, feste Kügelchen, schwer auszuscheiden

TYP 3: Wurstartig, mit rissiger Oberfläche

TYP 4: Wurstartig, mit glatter Oberfläche

TYP 5: Einzelne, weiche, glattrandige Klümpchen, leicht auszuscheiden

TYP 6: Einzelne, weiche Klümpchen mit unregelmäßigem Rand

Wie häufig ist Ihre Stuhlfrequenz?

mehrmals täglich

täglich

mehrmals wöchentlich

einmal wöchentlich

weniger als einmal wöchentlich

3. Informationen zu den Lebensumständen

Bitte beschreiben Sie Ihre berufliche Tätigkeit

Leichte körperliche Tätigkeit
Büro-/Schreibtischarbeiten, Laborarbeit, PKW-Fahrer, leichte Fließbandarbeit, Haushaltsführung bis zu 3 Personen, Feinmechaniker, Lehrer, Schüler, Student, Wissenschaftler, überwiegend sitzende Tätigkeit etc.

Mittelschwere körperliche Tätigkeit
Mechatroniker, Verkäufer, Maler und Lackierer, hauswirtschaftliche Arbeiten für größere Haushalte, leichte Handwerksberufe, vorwiegend Stehberufe etc.

Schwere körperliche Tätigkeit
Landwirtschaftliche Tätigkeit, schwere Handwerksberufe, Masseur, Waldarbeiter, Steinarbeiter, Stahlarbeiter, Hochofenarbeiter etc.

Haben Sie Haustiere/Nutztiere?

Nein

Welche Haustiere/Nutztiere haben Sie?

Haustiere

Hamster

Hund

Katze

Meerschweinchen

Reptilien

Vogel

Zierfisch

Zwergkaninchen

Zusätzliches Haustier eingeben

Nutztier

Biene

Ente

Esel

Gans

Huhn

Jagdbares Wildtier

Kaninchen

Pferd

Pute

Rind

Schaf

Schwein

Taube

Wasserbüffel

Ziege

Zusätzliches Nutztier eingeben

4. Informationen zu körperlichen Tätigkeiten

Bitte geben Sie Ihre körperliche Aktivität an
Durchschnitt pro Woche

Keine körperliche Aktivitäten

Regelmäßige Bewegung (z.B. Spazieren gehen, sportliche Aktivitäten)

Beschreiben Sie Ihre körperlichen Tätigkeiten

Aerobic

Alpin-Ski

Aquagymnastik

Ausdauersport

Badminton

Ballett

Baseball

Basketball

Beachvolleyball

Bergsteigen

Bodyforming

Boxen

Capoeira

Coastal Rowing

Cricket

Crossfit

Crossgolf

Crosslauf

Disc Golf

Eishockey

Eislaufen

Fitnessgymnastik

Football

Freeclimbing

Frisbee

Fußball

Geräteturnen

Golf

Gymnastik

Handball

Hindernislauf

Hockey

Inline-Skating

Jogging

Judo

Kampfsportarten

Kanufahren

Kardiotraining

Kickboard

Kitesurfen

Klettern

Krafttraining

Langlauf

Laufen

Leichtathletik

Longboardfahren

Marathon laufen

Mountainbike

Nordic Walking

Orientierungslauf

Pilates

Qigong

Radfahren

Reiten

Rollerblading

Rollschuhlaufen

Rudern

Rugby

Schlittschuhlaufen

Schnorcheln

Schwimmen

Segeln

Skateborad fahren

Skaten

Skilanglauf

Slackline

Snowboard

Spazieren gehen

Spinning

Squash

Streetball

Surfen

Tae-Bo

Tai-Chi

Tanzen

Tauchen

Tennis

Tischtennis

Ultimate Frisbee

Volleyball

Wakeboarding

Walking

Wandern

Wassergymnastik

Wasserski

Windsurfen

Wirbelsäulengymnastik

Yoga

Zumba

Zusätzliche körperliche Tätigkeit eingeben

5. Informationen zu den Auslandsaufenthalten

Haben Sie im letzten halben Jahr einen Auslandsaufenthalt gehabt?

Nein

In welches Land und wie lange sind Sie gereist?

weiteren Auslandsaufenthalt hinzufügen

6. Informationen zu den Krankheiten

Wurde eine oder wurden mehrere der untenstehenden Erkrankungen bei Ihnen festgestellt?

Erkrankungen des Verdauungstraktes

Krebserkrankung Darm

Krebserkrankung Magen

Magen-/Darmgeschwür

Operationen (v.a. Magen/Darm)

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Reizdarm

Zöliakie (Glutenunverträglichkeit)

Laktoseunverträglichkeit

Durchfälle bei oder nach Antibiotikatherapie oder pseudomembranöse Kolitis (Antibiotika assoziierte Diarrhoe durch Clostridium difficile)

Vergrößerung der Leber (Steatosis hepatis, nicht durch Alkoholbedingte Fettleber)

Zusätzliche Erkrankung des Verdauungstraktes eingeben

(Chronische) Grunderkrankungen

Asthma

Diabetes Typ 1

Diabetes Typ 2

Parodontitis

Hypercholesterinämie (Cholesterin ↑)

Hypertriglyzeridämie (Triglyceride ↑)

Hypertonie (Bluthochdruck)

Allergien (z.B. Heuschnupfen, Arzneimittelallergie etc.)

Rheumatische Erkrankung bzw. Erkrankungen des Bewegungsapparates

Chronische Herzinsuffizienz (Herzschwäche)

Atherosklerose (Arterienverkalkung)

Zusätzliche Grunderkrankungen eingeben

Keine Erkrankung

Derzeitig liegen bei mir keine Erkrankungen vor.

Waren Sie im vergangenen Jahr zur Behandlung im Krankenhaus?

Nein

Bitte zutreffendes auswählen:

immer auf Normalstation

Aufenthalt auf Intensivstation (zumindest während eines Teils des Aufenthaltes)

Antibiotikatherapie

künstliche Ernährung

Liegen bei Ihnen in erstgradiger Verwandtschaft die untenstehenden Erkrankungen vor?

Diabetes Typ 1

Nein

Diabetes Typ 2

Nein

familiärer Bluthochdruck

Nein

Herz-Kreislauferkrankungen (z.B. chronische Herzinsuffizienz, plötzlicher Herztod)

Nein

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)

Nein

Haben Sie aktuell folgende Symptome?

Zahnfleischbluten

Nein

Hoher Blutdruck

Nein

7. Informationen zu den Medikamenten

Nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein?

Nein

Bitte wählen Sie aus den folgenden Kategorien die Medikamente aus

Medikamente bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Steroide (z.B. Prednisolon, Budesonid)

Sulfasalazin, Mesalazin

Azathioprin

Biologika (z.B. Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab)

Weiteres Medikament hinzufügen

Medikamente bei Reizdarm

Laxantien (Abfürmittel)

Probiotika (z.B. Präparate mit Bifidobakterien)

Weiteres Medikament hinzufügen

Medikamente bei Herz-Kreislauferkrankungen einschließlich Hochdruck

Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol)

Calciumantagonisten (Dihydropyridine, Verapamil, Diltiazem)

ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril, Lisi Lich, Ramipril)

Angiotensinrezeptorenblocker (Losartan, Valsartan, Candesartan)

Diuretika (Thiazide)

Weiteres Medikament hinzufügen

Medikamente bei Diabetes mellitus

Alpha-Glukosidasehemmer (Glucobay^®)

Sulfonylharnstoff (Diamicron Uno^® / Glurenorm^®)

Metformin (Metformin AbZ^®, Metformin Heumann^®, Metformin CT^®, Metformin-ratiopharm^®, Glucophage, MetfoLiquid, Metfogamma)

DPP-4 Hemmer (Gliptine) (Januvia^®, Onglyza^®)

Kombination Metformin plus DPP-4 Hemmer (Janumet^®, Competact^®, Komboglyze^®, Xigduo^®)

SGLT-2-Inhibitor (Forxiga^® / Xigduo^®)

Glinide (NovoNorm^®, Starlix^®)

Empagliflozin (Jardiance^®)

Pioglitazon (Actos^®)

Exenatid (Bydureon^® / Byetta^®)

Dapagliflozin (Forxiga^®)

Albiglutid (Eperzan^®)

Liraglutid (Victoza^®)

Dulaglutid (Trulicity^®)

Insulin

Weiteres Medikament hinzufügen

Medikamente bei Lipidstoffwechselstörungen (hohe Blutfettwerte)

Fibrate (Gevilon^®)

Statin (Atorvastatin Hennig^®, Sortis^®, Simva-Hennig^®, ZOCOR^®, Crestor^®, LOCOL^®, Pravasin^®)

Ezetimib (EZETROL^®)

Omega-3-Fettsäuren (Zodin^®)

Gallensäurebinder (Cholestagel^® / Lipocol-Merz^® / Quantalan^® / Vasosan^®, Cholestagel^®)

PCSK9-Inhibitoren (Praluent^® / Repatha^®)

Weiteres Medikament hinzufügen

Medikamente bei Rheuma oder Erkrankungen des Bewegungsapparates

Steroide (z.B. Prednisolon)

Methotrexat

Weiteres Medikament hinzufügen

Immunsuppresiva

Steroide (z.B. Prednisolon)

Methotrexat

Azathioprim

Weiteres Medikament hinzufügen

Erkrankung nicht aufgeführt?

Weitere Krankheit und Medikament hinzufügen

Nehmen Sie zur Zeit der Probennahme Antibiotika ein?

Nein

Erfolgte eine Antibiotikagabe in den vorangegangenen sechs Wochen? Bitte auch Helicopacter-Pylori-Eradikations-Therapien (Magen- bzw. Duodenalgeschwür) angeben.

Nein

Nehmen Sie Abführmittel ein?

Nein

Wann wurde das Abführmittel zuletzt eingenommen?

Medikament

8. Informationen zur Ernährung

Geben Sie bitte Ihre übliche Ernährungsweise an

Mischköstler
Verzehr von pflanzlichen sowie tierischen Nahrungsmitteln

Lacto-Vegetarier
Verzehr von pflanzlichen Nahrungsmitteln sowie Milch und Milchprodukten

Ovo-Vegetarier
Verzehr von pflanzlichen Nahrungsmitteln sowie Eiern

Ovo-Lacto-Vegetarier
Verzehr von pflanzlichen Nahrungsmitteln, Eiern sowie Milch und Milchprodukten

Veganer
Verzehr von ausschließlich pflanzlichen Nahrungsmitteln

Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie am Tag zu sich?
Dazu zählen Frühstück, Mittag, Abendessen, Zwischenmahlzeiten. Bitte beachten Sie, dass bereits ein Stück Obst oder ein Joghurt als Zwischenmahlzeit gelten.

Getränke (Pflichtangaben)

Alkoholfreie Getränke

Trink- und Mineralwasser und/oder ungezuckerte Getränke

Gezuckerte Getränke (z. B. Cola-Getränke, Limonaden, Schokoladengetränke, Eistee etc.)

Energy Drinks

Light-Getränke (zuckerfrei) (z. B. Cola-Light)

Fruchtsaft (100% Frucht, Direktsaft)

Gemüsesaft (100% Gemüse, Direktsaft)

Kuhmilch

andere Milch als Kuhmilch

Heiße Getränke

Ich trinke keine der nachfolgenden Getränke.

Kaffee

Früchtetee

Grüner Tee

Kräutertee

Rooibos Tee

Schwarzer Tee

Weitere Teesorte

Heißgetränke mit Zucker oder Honig

Alkoholische Getränke

Ich trinke keinen Alkohol.

Ich trinke keine der nachfolgenden alkoholischen Getränke.

Rotwein

Weißwein

Bier

Spirituosen

Longdrinks/Cocktails

Essen (Pflichtangaben)

Brot und Getreide

Ich esse keine Weißmehl-/ Vollkornprodukte.

Weißmehlprodukte (z. B. weißes Brot, Brötchen, Kuchen, Nudeln, Knäckebrot etc.)

Vollkornprodukte (z. B. Vollkornbrot, Vollkornnudeln, Getreidelocken wie Hafer oder Gerste)

Obst

Ich esse kein Obst.

Acerola

Ananas

Apfel

Apfelsine

Avocado

Backobst

Banane

Birne

Brombeeren

Cherimoya

Clementine

Cranberrys

Dattel

Ebereschenfrüchte

Erdbeeren

Feige

Granatapfel

Grapefruit

Guave

Hagebutten

Heidelbeeren

Himbeeren

Holunderbeeren

Honigmelone

Johannisbeeren

Kaki

Kaktusfeige

Kirsche

Kiwi

Korinthen

Kumquat

Limone

Litschi

Loganbeeren

Mandarine

Mango

Maulbeeren

Melone

Mirabellen

Mispel

Moosbeeren

Nektarine

Oliven

Orange

Papaya

Passionsfrucht

Pfirsich

Pflaume

Preiselbeeren

Quitte

Reineclaude

Sanddornbeeren

Stachelbeeren

Sternfrucht

Sultaninen

Tamarillo

Tamarinde

Wassermelone

Weintrauben

Zitrone

Zuckermelone

Zwetschgen

Zusätzliches Obst eingeben

Gemüse

Ich esse kein Gemüse.

Artischocke

Aubergine

Bambussprossen

Bleichsellerie

Blumenkohl

Bohnen

Brennnessel

Brokkoli

Chicorée

Chinakohl

Eisbergsalat

Endivie

Erbsen

Feldsalat

Fenchel

Frühlingszwiebel

Gartenkresse

Grünkohl

Gurke

Ingwer

Kartoffel

Knoblauch

Knollensellerie

Kohlrabi

Kohlrübe

Kopfsalat

Kürbis

Mangold

Meerrettich

Möhre

Okra

Paprikaschote

Pastinake

Petersilienwurzel

Porree

Portulak

Radicchio

Radieschen

Rettich

Rhabarber

Rosenkohl

Rote Bete

Rotkohl

Rucola

Sauerampfer

Sauerkraut

Schwarzwurzel

Spargel

Spinat

Süßkartoffel

Tomate

Topinambur

Wegerich

Weiße Rübe

Weißkohl

Wirsing

Zucchini

Zuckermais

Zwiebel

Zusätzliches Gemüse eingeben

Milchprodukte

Ich trinke/esse keine Milchprodukte.

Buttermilch

Crème fraîche

Frischkäse

Hartkäse

Joghurt, gezuckert

Joghurt, natur

Kakaotrunk

Kondensmilch

Milchspeiseeis

Sahne

Schmelzkäse

Schnittkäse

Speisequark

Weichkäse

Zusätzliches Milchprodukt eingeben

Probiotische Lebensmittel

Ich esse keine probiotischen Lebensmittel.

Sauerkraut

Sauerteig

saure Gurken

Kefir

Tempeh

Miso (japanische Sojapaste)

Kombucha (fermentierter Tee)

Kimchi (koreanisches Traditionsgericht)

Zusätzliches probiotisches Lebensmittel eingeben

Fleisch und Fisch

Ich esse weder Fleisch noch Fisch.

„rotes“ Fleisch (Rind, Wild, Schwein)

„weißes“ Fleisch (Hähnchen, Pute, Ente)

Fisch

Fette

Ich verzichte auf die Verwendung von Fetten.

Butter

Margarine

Olivenöl

Rapsöl

Sonnenblumenöl

andere Fette

Zusätzliches Fett eingeben

Essen (Wahlangaben)

Brot und Getreide

Weißmehlprodukte (z. B. weißes Brot, Brötchen, Kuchen, Nudeln, Knäckebrot etc.)

Vollkornprodukte (z. B. Vollkornbrot, Vollkornnudeln, Getreidelocken wie Hafer oder Gerste)

Obst

Acerola

Ananas

Apfel

Apfelsine

Avocado

Backobst

Banane

Birne

Brombeeren

Cherimoya

Clementine

Cranberrys

Dattel

Ebereschenfrüchte

Erdbeeren

Feige

Granatapfel

Grapefruit

Guave

Hagebutten

Heidelbeeren

Himbeeren

Holunderbeeren

Honigmelone

Johannisbeeren

Kaki

Kaktusfeige

Kirsche

Kiwi

Korinthen

Kumquat

Limone

Litschi

Loganbeeren

Mandarine

Mango

Maulbeeren

Melone

Mirabellen

Mispel

Moosbeeren

Nektarine

Oliven

Orange

Papaya

Passionsfrucht

Pfirsich

Pflaume

Preiselbeeren

Quitte

Reineclaude

Sanddornbeeren

Stachelbeeren

Sternfrucht

Sultaninen

Tamarillo

Tamarinde

Wassermelone

Weintrauben

Zitrone

Zuckermelone

Zwetschgen

Zusätzliches Obst eingeben

Gemüse

Artischocke

Aubergine

Bambussprossen

Bleichsellerie

Blumenkohl

Bohnen

Brennnessel

Brokkoli

Chicorée

Chinakohl

Eisbergsalat

Endivie

Erbsen

Feldsalat

Fenchel

Frühlingszwiebel

Gartenkresse

Grünkohl

Gurke

Ingwer

Kartoffel

Knoblauch

Knollensellerie

Kohlrabi

Kohlrübe

Kopfsalat

Kürbis

Mangold

Meerrettich

Möhre

Okra

Paprikaschote

Pastinake

Petersilienwurzel

Porree

Portulak

Radicchio

Radieschen

Rettich

Rhabarber

Rosenkohl

Rote Bete

Rotkohl

Rucola

Sauerampfer

Sauerkraut

Schwarzwurzel

Spargel

Spinat

Süßkartoffel

Tomate

Topinambur

Wegerich

Weiße Rübe

Weißkohl

Wirsing

Zucchini

Zuckermais

Zwiebel

Zusätzliches Gemüse eingeben

Hülsenfrüchte

Alfalfa-Luzerne, Sprossen

Bohnen

Erbsen

Kichererbsen

Kidneybohnen

Limabohnen

Linsen

Mungbohnen

Saubohnen

Sojabohnen

Zusätzliche Hülsenfrucht eingeben

Samen und Nüsse

Cashewkerne

Chiasamen

Erdmandeln

Erdnusskerne

Haselnusskerne

Kastanien

Kokosnuss

Kürbiskerne

Leinsamen

Macadamianüsse

Mandeln

Mohnsamen

Paranüsse

Pekannüsse

Pinienkerne

Pistazienkerne

Sesamsamen

Sonnenblumenkerne

Walnusskerne

Zusätzliche Samen und Nüsse eingeben

Sojaprodukte

Sojabohnen

Sojaprodukte

Zusätzliches Sojaprodukt eingeben

Milchprodukte

Buttermilch

Crème fraîche

Frischkäse

Hartkäse

Joghurt, gezuckert

Joghurt, natur

Kakaotrunk

Kondensmilch

Milchspeiseeis

Sahne

Schmelzkäse

Schnittkäse

Speisequark

Weichkäse

Zusätzliches Milchprodukt eingeben

Probiotische Lebensmittel

Sauerkraut

Sauerteig

saure Gurken

Kefir

Tempeh

Miso (japanische Sojapaste)

Kombucha (fermentierter Tee)

Kimchi (koreanisches Traditionsgericht)

Zusätzliches probiotisches Lebensmittel eingeben

Fleisch und Fisch

„rotes“ Fleisch (Rind, Wild, Schwein)

„weißes“ Fleisch (Hähnchen, Pute, Ente)

Fisch

Fette

Butter

Margarine

Olivenöl

Rapsöl

Sonnenblumenöl

andere Fette

Zusätzliches Fett eingeben

Süßwaren und Desserts

Helle Schokolade (Vollmilchschokolade)

Dunkle Schokolade (Zartbitterschokolade)

Salz und Salzgebäck

Sind Sie Raucher oder Nichtraucher?

Nichtraucher

Raucher (Zigaretten, Zigarre, Zigarillo, Pfeife, E-Zigarette)

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Bitte beachten Sie:

Ein einmaliges Ausfüllen des Fragebogens ist zur Befundung ausreichend.

Sie haben Ihren Fragebogen schon ausgefüllt und erfolgreich übermittelt.

Bei Rückfragen steht Ihnen das BiomCheck-Team gerne zur Verfügung.

E-Mail: biomcheck@amedes-group.com

Taillenumfang

Messen Sie den Taillenumfang mit einem Maßband in der Mitte zwischen dem untersten Rippenbogen und der Hüfte (oberhalb des Bauchnabels).

Hüftumfang

Der Hüftumfang wird am breitesten Punkt der Hüfte gemessen (am Ende des Oberschenkelknochens). Bitte achten Sie stets darauf, dass das Maßband waagerecht gehalten wird.

Bristol-Stuhlformen-Skala

Die Bristol-Stuhlformen-Skala ist ein klinisches Bewertungsschema, das die Form und Konsistenz des menschlichen Stuhls einordnet. Anhand der Skala sind Aussagen über die Dauer der Darmpassage möglich, was Rückschlüsse auf evtl. Erkrankungen zulässt.

Quelle: http://flexikon.doccheck.com/de/Bristol-Stuhlformen-Skala

Bitte beachten Sie:

Da der Fragebogen zur Befundung essenziell ist und eine zeitnahe Auswertung Ihrer Daten stattfindet, können die Daten nur einmalig übermittelt werden.

Ich habe meine Daten vollständig und korrekt ausgefüllt!
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